“刚做完支架手术，我真的恢复健康了吗？”“医生说随访很重要，要检查些什么？”“术后月余还是觉得有些胸闷头晕，又要去医院挂号找医生吗？”拥有这些疑问的可不止龙华社区冠心病患者老张一人。10月23日，市六医院、市八医院以及龙华街道社区卫生服务中心将“解决方案”送到了龙华社区怡乐家园。
　　通常患者从心血管事件发生后的住院治疗到出院后康复随访，整个期间都需要接受连续的、无缝的医疗服务。当前，很多心血管患者在手术治疗后因为医院的床位或者医疗保险等限制，必须在规定时间内出院。因此，他们出院后的心脏康复需求往往难以由综合医院去满足，专科医生缺乏精力对出院后患者开展长期的心脏康复工作。相关学者的调查显示：94.7%的患者愿意参与心脏康复，92.1%的患者出院后希望得到更多关于心脏康复的专业指导。
　　当天医联体带来的解决方案颇为对症，通过下载手机“心管家”app，可以实现“向医生报到，获取医生定制的随访计划”“有问题随时找医生线上提问”“免费获取上海市所有公立医院的就诊记录及电子病历”“随时记录血压血糖及不适症状”等功能，帮助患者在医生的专业指导下进行自我健康管理。
　　龙华街道社区卫生服务中心副主任陈碧华告诉记者，事实上，心脏康复的重点在于“防”而不在于“治”，“相比综合医院或康复医院，社区更适宜成为心脏康复的主战场，由全科医生为心血管疾病患者提供心脏康复技术及随访更能满足患者的需求。不仅能够充分发挥全科医生从事慢病管理的经验优势，利于心脏康复患者的长期管理，同时也能帮助患者解决在综合医院或康复医院看病难、看病贵的难题。”其次，心血管意外事件的发生与前期高血压、高血糖、高血脂、高尿酸管理失败密切相关，全科医生如果能够在该患者疾病期，密切接触并治疗患者，对其诊疗能力及后续向上向下延展的疾病管理能力，以及与患者之间形成健康委托的契约关系，都是一次很好的提升和改良契机。
　　当天启动现场，医务人员还邀请社区居民进行了六分钟步行测试、功率自行车、弹力健康操等现场体验，对他们的身体状态和心功能进行简单评估。值得一提的是，同步进驻的还有“智慧健康屋”。据了解，“智慧健康屋”是“心管家”强大的平台支撑——“上海健康云”的重要组成部分。居民通过“智慧健康屋”里的体征测量设备，可以免费自主检测血糖、血压、脉率等体征数据，测量结果可以实时在手机上查看。
　　市八医院副院长汪志良表示，项目不仅能够切实提高社区医院全科医生的临床技能，同时也能够让全科医生在术后患者依从性较好的状态下管理病人，收获更佳的防治效果。在这种条件下，患者出院后，专科医生可以将患者的病情和心脏康复方案转移给社区医院的全科医生，由全科医生在社区进行康复随访。如果患者病情发生变化，全科医生也能够及时地为其转诊，同时为专科医生提供更为详尽的临床资料。
　　更为重要的是，随着社区全科医生在心脏康复技术上逐步形成技术优势，全科医生既可以承接辖区内外的心脏康复患者，为患者提供高质量的医疗服务，同时也能够促进区域内的分级诊疗落地，实现居民首诊和向下转诊的目的。