各区少儿住院互助基金管理办公室、各定点医院：

    2018学年上海市中小学生、婴幼儿住院医疗互助基金（简称“互助基金”）参保收费和医疗费支付工作方案，已经市互助基金管理委员会会议审议通过。2018学年调整互助基金收费标准，按两个年龄段收取，即0到5周岁（指2012年8月31日以后出生，下同）每人每学年110元，6周岁以上（指2012年8月31日及之前出生，下同）每人每学年100元；收费方式、收费时间、参保范围和支付政策不变。为了做好2018学年互助基金医疗费用的结算工作，保证年度交替顺利进行，现将有关事项通知如下：

一、参保范围与条件

    (一)本市范围内依法设立的托儿所、幼儿园、中小学校（含中专、技校、职校、特殊学校）的在籍在册学生（儿童）。

(二)本市户籍的学龄前未入托入园儿童（包括《上海市居住证》达标准积分人员的同住子女）。

(三)本市户籍的18周岁以下（指2000年9月1日及以后出生，下同）未入学残障少儿与辍学学生（包括《上海市居住证》达标准积分人员的同住子女）。

(四)本市户籍的20周岁以下（指1998年9月1日及以后出生），且第1年复读的高中复读生（包括《上海市居住证》达标准积分人员同住子女），并能提供就读学校出具的证明（须为全日制，且学时为1年）。

(五)本市户籍的18周岁以下已参加2018年度上海市城乡居民基本医疗保险（以下简称“居保”），在外省市、境外就读的学生（须提供居保参保凭证和所在学校就读证明）。

(六)本市户籍人员的0-5周岁未入托入园、且已参加2018年度居保，暂未报入本市户籍的子女（须提供居保参保凭证）。

    (七)上海市农场管理局下属农场（白茅岭农场、军天湖农场、上海农场、川东农场、海丰农场、黄山茶林场）和宝武集团上海梅山钢铁股份有限公司（下称“飞地”）职工子女中，具有上海户籍，在当地托幼机构和中小学校就读的在校学生（儿童），与长期在当地居住的18周岁以下散居少儿。

    (八)在沪外籍人员子女学校（国际学校）就读的学生。

    (九)以下人员不属于参保范围

    1.已参加城保的人员。

    2.上文“参保范围”以外的其他人员。

二、医疗费用结算规定

(一)互助基金划区定点医疗规定不变，即散居少儿须在参加互助基金所在地，在校学生可在户籍所在地或入托、入园、入学所在地的互助基金定点医院住院治疗。如所在地的市、区医院无该病种专科，则可按有关逐级转诊住院规定，由二级及以上医院出具转诊单，转出、转入医院必须都是互助基金的定点医院。

在外省市医院（在“飞地”参保的少儿除外）及非本市定点医院住院治疗的费用，互助基金一律不予支付。

(二)定点医院必须按市卫生计生委、市医保办和互助基金规定的诊疗项目、服务设施、用药范围和支付标准予以结算。

(三)互助基金支付标准

符合上述规定的医疗费用，互助基金所设起付标准、支付金额计算方法、最高累计支付限额不变。

(四)互助基金待遇享受时间

互助基金按学年度享受支付待遇，即当年9月1日至次年8月31日为一个学年度。

    1.集中收费阶段（9月1—30日）符合参保条件的人员，缴费后自9月1日起享受当学年待遇。

2.新生儿在规定时间内参保的，自出生之日起享受待遇；学年中途户籍迁入本市的少儿或办妥《上海市居住证》积分通知书人员的同住子女，在规定时间内参保的，自参保缴费之日起享受待遇。

3.集中参保收费结束后，申请补缴互助基金的续保人员，设置3个月等待期，等待期满后方可享受互助基金待遇，之前已发生的医疗费用，互助基金均不予支付。

4.学年中途转学至外省市就读的学生，自办妥转学手续之日起中止待遇；学年中途加入城保的人员，自城保生效之日起中止待遇；其他参保人员，待遇均享受至当学年结束。

(五)不属于支付范围的费用

陪客、观察室（包括门急诊设置的病房）、日间病房（经批准纳入互助基金支付范围的日间手术病房和日间放化疗病房除外）、家庭病床、联合病房、特需病房、康复病房、非定点医院发生的费用，不属于互助基金支付范围。各定点医院在收治、转院过程中发生上述情况的，互助基金均不予支付。

三、医疗费用结算办法

(一)住院医疗费用结算办法

1.参加上海市城乡居民基本医疗保险（简称“居保”）的重残人员，其符合互助基金规定的医疗费用，由区互助基金管理办公室（下称“区基金办”）受理零星报销。

2.“飞地”职工子女医疗费用由市互助基金管理办公室（下称“市基金办”）委托当地经办部门受理零星报销（医疗证编号为5000001-5000600）。

3.除上述参加居保的重残人员和在“飞地”参保的人员以外，其他参保人员的住院医疗费用中属于互助基金支付部分，均先由医院记账，然后由医院向区基金办申请结算（出院时尚未办妥居保或互助基金参保手续的新生儿除外）。

4.结算凭证审核与医疗费用结算申报办法不变。

(1)自2018年9月1日0点起，各定点医院在少儿出、入院须查验2018学年医疗证（封面样张见附件）和住院结算证明单。

(2)跨学年度住院的连续参保人员，其总医疗费用超过10000元（含10000元），或连续住院超过三个月（含三个月）的，按两学年分段结算；总医疗费用不足10000元（连续住院不超过三个月）的，可以两学年合并结算，即在进行认证时，先填写2017学年的认证单，获得授权后，再填写2018学年的认证单，并将2017学年的授权号填入认证单中的原授权号项中，以获得的2018学年结算授权号填报结算单。

符合按单病种限价支付规定的住院费用，参照总医疗费用不足10000元执行。

(二)大病专科门诊费用、罕见病特异性药物费用结算办法

1.大病（白血病、血友病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤，符合规定进行造血干细胞移植，肾、肝移植等手术及术后抗排异药物，接受肾透析）、罕见病患儿须到参加单位所在地的区基金办办理登记手续，仅参加互助基金患儿同时领取大病专科门诊《就医记录册》，凭《就医记录册》到定点医院接受专科门诊治疗。符合互助基金支付规定的用药、检查和治疗等费用，由区基金办受理零星报销。大病专科门诊应在原住院医院（未住院的，为门诊诊断医院）治疗，并限于一所医院。

原发性（先天性）免疫缺陷病使用人免疫球蛋白、狼疮性肾炎（肾脏病理学诊断ⅳ型）使用吗替麦酚酯（限国产）的门诊药物费用，按市基金办相关文件（沪儿基金办〔2007〕31号、沪儿基金办〔2008〕11号）规定执行。

2.《就医记录册》的书写要按上海市卫生计生委对门诊病史的要求，病史的记载、检查化验、药品计量和用法等项目，必须书写完整、清晰，否则将影响患儿医疗费用的审核和支付。

3.大病专科门诊费用的明细帐单，要根据市医保办下发的（沪医保〔2003〕118号）文件的有关规定，分别设立“分类自负”、“自负”和“自费”费用金额。不得代配药。

(三)医疗费用申请结算期限

医疗费用应于患儿出院（门诊）的三个月内，向所属区基金办申报结算，逾期不予支付。2017学年互助基金医疗费用申报结算时间截止至2018年11月30日。

四、其他要求

1.各定点医院要严格掌握住院指征，并查验有效医疗证、住院结算证明单、转诊单。

2.各定点医院要严格执行划区定点医疗规定，在收治患儿时应做好告知，尤其对于跨区非急诊住院的患儿，在收治入院前须提醒家长按规定转诊，不得随意将互助基金的参保少儿转至非划区定点的集团医院或分院、非互助基金定点医院等。凡不符划区定点规定的住院医疗费用，互助基金均不予支付。

3.有产科病房的定点医院，应对本市户籍或持《上海市居住证》的新生儿家长发放《告新生儿家长书》（由市基金办统一印制）；有新生儿病房的定点医院，应提醒患儿家长及时办理参加居保和互助基金的手续。

4.各定点医院在结算住院医疗费用时，单次医疗费用超过5万元（含5万元）的，必须在办理结帐手续前通过区基金办向市基金办进行高额医疗费用申报，待市基金办确认后方可结算。因未申报引起的累计基金支付额超过最高限额的医疗费用部分，互助基金不予支付。

5.各定点医院要完善收费明细清单的设置，对互助基金不予支付的药品、医疗服务项目、可另收费的一次性使用医疗器械、手术特殊仪器设备等要有明确标识。对于出院时尚未办妥居保或互助基金参保手续的新生儿等患者，应参照参保人员提供有医保、互助基金支付范围的明细清单。

6.互助基金管理办公室受政府委托，承担本市居保（少儿学生住院）的医疗费用报销（结算）职能，各定点医院应按规定做好参保人员的住院医疗费用记账结算工作，各区基金办应做好零星报销人员的医疗费审核与结算工作。

7.各区基金办要进一步加强对定点医院的指导、监督与沟通，督促医院按相关规定，遵守医疗规范，正确、及时地做好医疗费用结算工作，减少非直接结算的数量。

 

   

上海市中小学生、婴幼儿

                       住院医疗互助基金管理办公室

                             2018年8月21日