长宁区卫生计生委党工委书记池捷日前走访，见到一个患肾脏病和糖尿病、冠心病的老太太，问及如何求医，老太太竟一下子拿出不同医院开的三大袋药，“这家医院这么讲，那家医院那么讲，配的药都不一样，不知道听谁的。”老太太有点无奈。
　　表面上看，“三袋药”是一张医保卡看遍全市医院过于“便利”带来的弊端，但卫生管理部门清醒意识到，这其实也反映出家庭医生服务能力尚有不足，在分级诊疗中的关键作用没有充分发挥。虽然区内签约居民实现“签而有约”已占七八成，但离居民的实际需求还有不小距离，全方位全过程健康管理的目标远未达成。
　　家庭医生任重道远，改革步伐不容止歇。
　　社区向医疗功能回归
　　去年7月，长宁区周家桥社区卫生服务中心恢复了几年前停诊的儿科。每周三天门诊，进行儿童常见病多发病如感冒、哮喘、腹泻等诊疗，就诊患儿数稳中有升，最多时半天有十五六号。中心原有一个二级医院儿科引进的医生，还选派了5名全科医生去市儿童医院、同仁医院或区妇保院进修轮训。目前基本上每个家庭医生工作室都有一名儿科诊治医生。
　　周家桥社区卫生服务中心还有一项鲜明特色——创面外科，深受周边术后需创面恢复、长期卧床导致褥疮或患糖尿病足的老人欢迎。医生把病人资料通过微信与市九医院谢挺教授团队联系，定下诊疗方案。如果特别疑难，九院专家还会来社区亲自指导。
　　曾经一度，社区卫生的医疗功能有所弱化。华阳社区的家庭医生严纬直言，“社区卫生服务中心逐渐成为提供综合性保健服务、重视预防的机构，虽然围绕健康教育、健康管理、特殊人群管控等做了很多工作，但也导致了一定程度上的重服务、轻医疗状况。如果社区医疗机构只能满足百姓打打预防针、配配药的需求，又如何真正能有吸引力？”
　　上海已经进入深度老龄化社会，人群慢性病高发，“对症治疗、积极康复”需求日益高涨。社区卫生服务亟待再次自我革新，在医防结合的前提下适度回归、加强基本医疗服务功能，才能真正为群众守好健康之门。
　　经过近几年来的积极探索，长宁区目前已有3家社区卫生服务中心重开儿科，5家社卫中心与市胸科医院胸痛中心建起急救通道，新泾社卫中心在华山医院帮助下开设了皮肤病门诊，同仁医院、华东医院的专家团队覆盖到全区10家社卫中心。心肺复苏、包扎固定等急救技能，家庭医生的表现已不比三级医院医生差。中医药方面，在光华医院、天山中医医院等专科支撑下，针灸、拔罐、敷贴等12项适宜技术全面开花，让社区居民就近感受到传统医学的“简便验廉”。
　　三分治七分养。多个家庭医生向记者提起，在华东医院护理专家白姣姣手把手指导下，新掌握了胃管、导尿、清创、换药，社区护理的服务对象和技能大幅扩展。仙霞街道虹仙小区有个病人，因糖尿病并发症背部生了一个痈，化脓成绿色，在大医院做了切开引流术，每两天都要去换药清创，行动不便、苦不堪言。家庭医生叶晓景学会了相应的护理技能后，在站点为他换药清创，不再奔波的患者两个月后痊愈。
　　业内人士透露，社区卫生服务中心将在不久的将来加挂“社区医院”门牌，对此家庭医生颇为期待。华阳社区中医医生石向东说，民众选择社区一级医疗机构的最根本目的是“医疗”本身。
　　从工作室到全科诊所
　　“做家庭医生很忙，很充实，也很累。”仙霞街道社区卫生服务中心家庭医生赵静说。她一周工作安排满满当当：周一全天上门，服务对象包括14张家庭病床，以及14个离休干部、4个特困、4个华侨家庭。周二、周五全天在中心门诊，周三上午到茅台花苑站点看门诊，下午整理健康档案、与社区护士沟通慢性病人随访信息。周四上午则是预约门诊，下午下社区探视管辖精神病患者，或者到居委会开展健康宣教。周六每月一次中心门诊，每月两个病房夜班……
　　赵静签约病人2800余，有效服务2000人左右，有效服务率78%，而要达到“有效服务”，需完成首诊率、定点就诊率、转诊比例等16项指标。此外还承担大量公共卫生、疾病筛查、居民体检、健康宣教工作，如5月以来，进行65岁老人体检360人次，从主检到评估到体检报告答疑。
　　长宁区常住人口70万左右，现有家庭医生149人，按照最低配置每千人0.4-0.5，需家庭医生350人，缺额超过一半。超时加班，满负荷工作是所有家庭医生的常态。
　　应对社区卫生服务人力资源的巨大缺口，上海高校近年来加大了社区医生培养力度。市健康医学院、复旦医学院开设了全科专业，交大医学院也将招录全科医学生。“短期内满足不了需求，但有了经过专业规范培养的新人加入，还是令人欣喜。”叶晓景说。
　　为家庭医生“减负”也在进行中。长宁现有40余派遣制的家庭医生助手，从事非医疗护理康复的事务性工作，如电话预约、健康信息入档等。叶晓景的助手除了借助信息系统整理健康档案，进行慢性病调查外，还协助挂号、收费，让她“从技术含量低的文本工作中解脱，将精力和时间更多放在病人身上”。
　　在人力资源异常紧缺的背景下，充分发挥现有家庭医生的特长和主动性，提升医疗效率，成为题中之义。长宁的思路是“末端搞活”，给予家庭医生工作室自主权，发挥其自我发展调节能力，面向不同人群提供多样化的健康服务，逐步推进工作室向全科诊所发展。未来长宁社区卫生服务的方向是“平台化”：以家庭医生工作室转型为全科诊所为支撑点，以引入社会力量全科诊所为补充，纳入中心平台统筹整体管理和同质化高品质的质量控制，建立医疗健康管理的标准接口。
　　构建一二三级医疗“闭环”
　　业内人士指出，要让家庭医生签约服务真正落实，逐渐接近与居民患者的心理预期，还需让家庭医生有更多的药可用，社区有更多病床可住。
　　记者发现，不少居民对家庭医生带来的便捷实惠深有所得，赞誉有加，但也有相当数量的居民对家庭医生的认同感并不强烈。究其缘由，社区药物不足是一个突出问题。根本之策是放开家庭医生的处方权。除了一些安全性要求特别高的药品，大多数慢性病常用药可试行不同业务职称医师开具不同范围的药品，即不再根据医院级别而是根据医生级别开药，既满足社区用药需求，也把好用药安全关。至于社区药房容量有限，可以通过医药公司直接配送、零库存等现已成熟的途径解决。
　　社区卫生服务一方面鼓励社会资本投入，一方面政府主导作用还需加强。除了进一步提高家庭医生待遇稳定队伍，在寸土寸金的中心城区保障社区卫生服务进一步发展的空间殊为必要。池捷介绍，目前长宁各家社卫中心的床位平均四五十张，未来规划将扩展到100张，“还远远不够”。政府应提前规划，以应对汹涌而来的银发浪潮，满足社区康复、社区护理乃至肿瘤病人终末期关怀等不断高涨的需求。
　　当前社区卫生服务发展的另一瓶颈，是各级医院的信息交互机制大多还处于行政分割管理的“孤岛”状态，同一个病人在各家医院就诊开药的信息互不联通，这也是造成“三袋药”的重要原因。同时，社区上转病人到大医院相对便捷，而急症期过后的却寥寥可数。不少家庭医生提到，帮助社区患者通过绿色通道转到大医院治疗后，患者何时出院的信息却无法掌握，无法充分发挥家庭医生在社区积极康复和随访中的主导作用。专家就此建议，社区卫生服务改革还需多部门顶层设计，社区卫生服务改革与公立医院改革联动，构建一个“社区初诊——大医院治疗——社区康复”的医疗健康服务“闭环”。
　　从顶层设计到体制机制诸多细节完善，社区卫生服务改革还在路上。